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電子病歷建立的要點匯總,建議收藏!

隨著醫院計算機管理網絡化的發展,電子病歷已成為醫院病歷現代化管理的必然趨勢。電子病歷具有主動性、完整和正確、知識關聯、及時獲取等特征,是醫療機構對門診、住院患者(或保健對象)臨床診療和指導干預的、數字化醫療服務工作記錄。


那么電子病歷的建立和書寫的基本規范是怎么樣的呢?下面,我們為大家梳理一下其中的重要內容。

電子病歷建立的要點

電子病歷錄入應當使用中文和醫學術語,要求表述準確,語句通順,標點正確。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。記錄日期應當使用阿拉伯數字,記錄時間應當采用24小時制。


電子病歷系統應當設置醫務人員審查、修改的權限和時限。實習醫務人員、試用期醫務人員記錄的病歷,應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并予電子簽名確認。醫務人員修改時,電子病歷系統應當進行身份識別、保存歷次修改痕跡、標記準確的修改時間和修改人信息。

電子病歷系統應當為患者建立個人信息數據庫(包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、有效身份證件號碼、社會保障號碼或醫療保險號碼、聯系電話等),授予唯一標識號碼并確保與患者的醫療記錄相對應。


電子病歷系統應當具有嚴格的復制管理功能。同一患者的相同信息可以復制,復制內容必須校對,不同患者的信息不得復制。電子病歷系統應當滿足國家信息安全等級保護制度與標準。嚴禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。


電子病歷系統應當為病歷質量監控、醫療衛生服務信息以及數據統計分析和醫療保險費用審核提供技術支持,包括醫療費用分類查詢、手術分級管理、臨床路徑管理、單病種質量控制、平均住院日、術前平均住院日、床位使用率、合理用藥監控、藥物占總收入比例等醫療質量管理與控制指標的統計,利用系統優勢建立醫療質量考核體系,提高工作效率,保證醫療質量,規范診療行為,提高醫院管理水平。


《醫療機構病歷管理規定》指出,已建立電子病歷的醫療機構,應當將病歷標識號碼與患者身份證明編號相關聯,使用標識號碼和身份證明編號均能對病歷進行檢索。

《電子病歷應用管理規范(試行)》第十七條,電子病歷應當設置歸檔狀態,醫療機構應當按照病歷管理相關規定,在患者門(急)診就診結束或出院后,適時將電子病歷轉為歸檔狀態。


電子病歷歸檔后原則上不得修改,特殊情況下確需修改的,經醫療機構醫務部門批準后進行修改并保留修改痕跡。

三類情形患者病歷務必寫好

一、危急患者,雖經搶救,但患者死亡或癱床可能性極大的情形。
二、年齡偏大、體弱多病、重病的患者,雖經治療,但療效不顯著,

患者可能需要轉入上級醫院進一步診治的情形。
三、患者或者家屬,凡事挑剔,爭吵不休,喜歡上訪的情形。





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