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盤點電子病歷書寫的七大要的作用,漲知識!

子病歷包括門(急)診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫療記錄。電子病歷內容應當按照衛生部《病歷書寫基本規范》執行,使用衛生部統一制定的項目名稱、格式和內容,不得擅自變更。那么,國家醫療機構對于病歷的書寫有什么樣的規范呢?病歷的書寫在日常中要注意什么呢?


1、精辟和正確的表達方式

主訴是患者就診時的主要癥狀或體征和發病期限。期限用阿拉伯數字表示。癥狀或體征在前,發病時限在后,通過主訴可引導醫生對疾病的診斷思路。如間或咯血時間1年,就提示是肺部或支氣管的某種疾病。主訴時間與現病史時間一致,第一診斷要與主訴相符合。特殊病人可用診斷式體檢做主訴,如食管癌病人6個月后來院化療而住院,可以寫成食管癌術后6個月,第2次住院化療等有癌癥和手術部位、時間、治療需求即可。


2、現病史

現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況,應當按時間順序書寫,內容包括發病的主要癥狀特點及其發展變化情況,伴隨癥狀發病后診療經過及結果、睡眠、飲食等情況的變化,以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。過去史不能遺漏,重點是輸血史、藥物過敏史、傳染病史、手術史、外傷史。詢問病史要按系統逐項進行。體檢要認真仔細進行,按診斷學入院記錄的要求書寫好,重點是體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔大小和鞏膜是否黃染、角膜反射如何、皮膚是否有出血點、蜘蛛痣、瘀斑、黃染等,頸抵抗感是否有,頸靜脈是否充盈,雙肺是否有啰音,心臟是否有各種雜音及其傳導,胸部叩診是否有實變,腹部的望、觸、叩、聽檢查情況,重點是腸鳴音和移動性濁音,腹壁是否有壓痛和反跳痛,是否有觸及腫塊。病理反射的檢查。如何化驗、心電圖、X光、CT、超聲波等檢查是按病情情況進行選擇,反對大檢查,也反對無檢查,總之是要選擇有助于疾病診斷和鑒別診斷的檢查。


3、病程記錄

病程記錄是病人入院的治療轉歸和病情變化的記錄,重點要反映病人休克、心衰、咯血、發熱、腹痛、嘔吐、手術時間的確定和治療經過和轉歸。首次病志應由當班醫生書寫,病志能反映醫生的思維。病志要體現二級查房、三級查房、疑難病討論。危重病人搶救一定要有上級醫生參與,不能只有一人參與。


即使醫生是主治醫生也不能這樣,對防患醫療糾紛有好處。重要藥物的更改,如抗生素、強心藥、降壓藥、升壓藥等。各種輔助檢查結果在當天病志中要有記錄,腹穿、腰穿、導尿、胸穿等操作要書寫專門的記錄,外科病人要體現手術的指征和手術時間,爭取時間就是生命。術前討論和手術記錄都要按衛生部要求書寫完成。要重視會診醫生的意見,會診單要有具體會診時間。要重視手術主刀寫手術記錄。請院外教授手術也要親自書寫有關醫療文書,如寫手術記錄和會診單等。


4、診斷

診斷要按醫學院校的教材診斷標準和鑒別診斷進行,要重視第一診斷和重要并發癥的書寫。各種癥狀不能寫成第一診斷,如腎絞痛、急性尿潴留,第一診斷應是腎結石或輸尿管結石并腎絞痛。死亡病人的第一診斷應是死亡的主要疾病所致。修改或補充診斷要寫進入院記錄和病志中。


5、醫囑

醫囑要有針對性,如診斷冠心病并發肺部感染的病人要把抗生素治療寫在前面。心衰、休克病人更應如此。這點往往在臨床中有所忽視的產生了不應有的后果。醫囑要與診斷相符合。長期醫囑和臨時醫囑應由當班醫生書寫。


6、關鍵的變化和措施要交代清楚

大型搶救要有專門記錄,病人死亡時要有心電圖記錄。要認真確實觀察病情變化,搶救要及時,搶救時間要準確到幾點幾分。搶救措施要得力,記錄要體現科室的力量和人員參與,使病人及家屬滿意。





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